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お葬式情報ネットは無料相談機関です。利益誘導による勧誘行為等は一切ありませんので安心してお問合せください。
※ 必須項目はご記入漏れのないようお願いします。
※ 不謹慎な迷惑行為等の事故防止の為、開示情報に未記載のある場合にはご返信を控えさせて頂きます。
■ご希望事項(複数選択可)
紹介
見積 (両方ご希望の場合は両方にチェックしてください。)
■希望する葬儀の形について
(必須)
通夜・告別式を行う一般的な葬儀
家族葬
密葬
火葬のみ
無宗教祖
音楽葬
ホテルでお別れ会
社葬
その他特別な形式
■宗教について
(必須)
お選びください。
仏教
神道
キリスト教
無宗教
その他
※その他の場合はご相談内容に記載してください。
■宗教者について
(必須)
お葬式の際、宗教者(僧侶、神父・牧師、神主など)の紹介は必要ですか?
はい
いいえ
■最優先したい事柄がありましたらご記入ください。
■葬儀を行う場所はどこを希望しますか?
(必須)
ご相談者自宅
対象者自宅
公営斎場
民営斎場
寺院斎場
ホテル
自治会館
その他、あるいは希望場所
■万が一の際、お帰りになる場所(安置先)
(必須)
自宅
自宅へは戻らず葬儀社か斎場等の安置施設
その他
(その他の場合はご記入ください)
■お葬式の内容は全体的にどんな風にまとめたいですか?
簡素
やや簡素
普通
やや高級
高級
■祭壇について
白木祭壇(伝統的な木製の祭壇)
花祭壇(花をアレンジする生花の祭壇)
必要なし
その他
■会葬者人数はおよそどれくらいになりそうですか?(場所の選定や実費費用に関係します)
(必須)
通夜:
親族:約
名 一般参列者:約
名
葬儀:
親族:約
名 一般参列者:約
名
※おおよそで結構です。この人数をもとに葬儀社からお見積りをだしてもらいます。
■予算
予算額
万円
よくわからない
※予算額をおかきください。費用についてよくわからない、あるいは予算額を決めていない場合は、「よくわからない」の項目をクリックしてください。
■心配なこと・不安なことについて教えてください。(複数選択可)
病院へのお迎えの手配が心配
役所の手続のことが心配
安置のする場所のことが心配
付き合いの宗教者の心当たりがない
親族が遠方からくるのだが、泊まるところが心配
費用のことが心配
その他(下記の空欄へお書きください)
■ご相談者の情報
(必須項目は必ずご記入ください。)
名前
姓
名
※必須
ふりがな
※必須
住所
都道府県
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
東京都
神奈川県
埼玉県
千葉県
茨城県
栃木県
群馬県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※必須
電話番号
※必須(ご自宅もしくは携帯 例:03-1234-5678)
対象者との続柄
※必須
性別
男
女
■対象者の情報
(必須項目は必ずご記入ください。)
名前
姓
名
※必須
ふりがな
※必須
住所
都道府県
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
東京都
神奈川県
埼玉県
千葉県
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三重県
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京都府
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※必須
性別
男
女
対象者の現在の状態
危篤状態
入院中
自宅療養中
生前(得に今すぐというわけではないが事前に相談しておきたい)
病院名もしくは場所
■当センターからのご連絡について
連絡方法
第一希望:
電話
email
FAX
どちらでも良い
第二希望:
電話
email
FAX
どちらでも良い
emailアドレス
※必須(半角英数でご記入ください。)
返信先電話番号
※必須(ご自宅もしくは携帯 例:090-1234-5678)
FAX番号
■ご相談やご要望がございましたら、どんなことでもお気軽にご記入ください。
※必須
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